February 2011
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Neurofibromatosis tipo 1 en la infancia

La Neurofibromatosis tipo 1 o enfermedad de Von Rechlinhausen es la más común de los síndromes neurocutáneos . Para el diagnóstico se precisan dos de los siguientes criterios: manchas café con leche, nódulos de Lisch, pecas axilares (freckling), glioma de nervio óptico, lesiones óseas y familiares afectos de primer grado. Se hereda de forma autosómica dominante, siendo frecuentes las mutaciones espontáneas (30%-50%). En este artículo se presentan los resultados de un estudio retrospectivo.
Este artículo se publicó en la revista ACNefi informa número 7 año 2003. Dado su interés documental lo reproducimos en este blog informativo.
Neurofibromatosis tipo 1 en la infancia
Hemos realizado un estudio retrospectivo de 126 pacientes, diagnosticados de Neurofibromatosis tipo 1, en los que hemos evaluado la incidencia de los criterios diagnósticos y las otras manifestaciones clínicas más frecuentes en la infancia. En todos los pacientes se han realizado controles clínicos y la valoración de su desarrollo psicomotor. También se ha relacionado los hallazgos patológicos en neuroimagen con el nivel del desarrollo psicomotor.

Doctoras Mercè Pineda y Assumpció Aracil

INTRODUCCION

La Neurofibromatosis tipo1 fue descrita en 1882 por Von Recklinghausen, Es una de las enfermedades neurocutáneas más común, con una herencia autosómica dominante afectando 1:3000 individuos (Huson et al.).

En 1988 en la National Institute of Health Consensus Development Conference se consideraron los criterios diagnósticos en los que también se pueden incluir los pacientes menores de 6 años.

El gen fue identificado en 1990 (Cawthon et al., Wallace et al.). Posteriormente se han hallado mutaciones en este gen con una incidencia del 30% al 50% de los afectados (Ricardi).

En la actualidad hay varios grupos de investigadores dedicados al estudio e identificación de las numerosas mutaciones en el locus para la NF1 para poder establecer una correlación entre el genotipo y el fenotipo clínico ya que existe una gran variabilidad en su expresión.

En el 94% de los pacientes puede ser confirmado el diagnóstico alrededor de los seis años con certeza

El diagnóstico de NF 1 se basa en la presencia de dos o más de los siguientes criterios:    Seis o más manchas café con leche de un diámetro mayor a 5 mm en pacientes prepuberales y de más de 15 mm. en los postpuberales.

  • Efélides axilares e inguinales (Freckling)
  • Glioma óptico
  • Dos o más nódulos de Lisch
  • Una lesión ósea como displasia del esfenoides o pseudoartrosis en algún hueso largo.
  • Un familiar afecto de primer grado.

En el 94% de los pacientes puede ser confirmado el diagnóstico alrededor de los seis años con certeza.

También se consideran criterios de inclusión otros hallazgos radiológicos como son vértebras en sacabocados, incurvación de la tibia, escoliosis y en la Resonancia Nuclear Magnética (RMN) las áreas hiperintensas en el T2 llamadas también Unidentified Bright Object (UBO).

Otras manifestaciones son la corta estatura en relación con sus congéneres y la megacefalia.

Los criterios diagnósticos comentados suelen asociarse a trastornos multisistémicos que añaden mayor morbilidad a la enfermedad tanto en niños como en adultos.

Ha sido referida la gran incidencia de problemas de aprendizaje, entre 40%-60% (Gutmann, D., Eliason, Bellerman ), déficit de memoria a corto plazo, trastornos perceptivos sobre todo visuales, torpeza motriz y manipulativa. Trastornos de conducta especialmente con rasgos de impulsividad, perseverancia, inflexibilidad, hiperactividad con o sin déficit de atención. Trastornos psiquiátricos como ansiedad y depresión.

 El signo guía que motivó la consulta a nuestro Servicio fue las manchas café con leche

MATERIAL Y METODO:

Hemos realizado un estudio retrospectivo en 126 pacientes diagnosticados de NF 1, en los que se ha evaluado la incidencia de presentación de los criterios diagnósticos y las manifestaciones clínicas más frecuentes en la infancia.

También se han relacionado los hallazgos anormales en neuroimagen (UBO) con el nivel de desarrollo psicomotor.

Todos los pacientes han seguido controles clínicos, se ha evaluado el nivel del desarrollo psicomotor (Brunet Lezine, Llevant) en los menores de 3 años y por encima de esta edad se les ha pasado un WISC o se han valorado los informes aportados por las escuelas (psicólogo escolar o profesores).

RESULTADOS

La edad de los pacientes en el primer examen neurológico osciló entre 1 mes a 14.2 años (la mediana de la muestra fue de 7 años). La distribución por sexos no mostró diferencia significativa: 47% varones y 53% hembras.

El signo guía que motivó la consulta a nuestro Servicio fue las manchas café con leche que las presentaban el 99%. Tenían antecedentes familiares un 40% siendo un 60% el único miembro afectado. El 26.4% tenían freckling axilar y un 12.6% inguinal y un 17,4% neurofibroma cutáneo. Los nódulos de Lisch los hemos observado en un l6,6%. En nuestros pacientes hemos encontrado un 10.3 % de glioma de nervio óptico pero tan solo eran sintomáticos un 3%. Un 39% tenían macrocefalia. La presencia de lesiones óseas se observo en un 5.8%. Escoliosis en un 18%.

En los pacientes que se efectuaron potenciales evocados visuales (PEV) fueron patológicos en un 21% correspondiendo a pacientes con déficit visual. La neuroimagen fue normal en un 59% de los casos en los que se realizó. Las anomalías más frecuentes fueron áreas hiperintensas en T2 (UBO) en ganglios básales, tronco cerebral y cerebelo sin manifestaciones clínicas. Solo en 1% de pacientes hallamos lesiones tumorales intracraneales tipo astrocitoma, glioma, hamartoma. Excepcionalmente en un caso encontramos asociada una heterotopia en columna. Evaluamos retraso psicomotor leve y problemas de aprendizaje en un 63%. En el desarrollo psicomotor las áreas que presentaban mayor predominio de retraso fueron la motriz y el lenguaje.

No encontramos correlación entre la presencia, tamaño, número y localización cortical y/o ganglios de la base de las lesiones de gliosis en la neuroimagen y el grado o nivel de las anomalías en el desarrollo psicomotor.

CONCLUSIONES

La NF1 es una enfermedad de curso benigno durante la infancia en la mayoría de los casos. Nuestra serie, al igual que en otras referidas (North, Huson, Ricardi ), revela una baja incidencia de los criterios y factores que dan mayor morbilidad a esta enfermedad.

La incidencia de freckling axilar e inguinal de un 26,4% y 12.6% respectivamente, a diferencia de otras series que encuentran en un 84% y 52%, creemos que es debido a la edad tan precoz de diagnostico, ya que hemos ido comprobando su aparición en los controles evolutivos, lo mismo ocurre con la detección de neurofibromas cutáneos, en otras series tres veces superior puesto que su aparición aumenta con la edad y es excepcional observarlos antes de los 9 años. Se constatan un numero >20 entre los 10-20 años con un claro predominio en el sexo femenino a partir de la pubertad. La presencia de nódulos de Lisch es la habitual entre los 5 -7 años, mientras que después de los 20 años se encuentra en un 96%, manteniendo una relación directa con la edad.

La megacefalia que presentaban nuestros pacientes ha permanecido estable durante el tiempo de seguimiento, manteniendo cada uno de ellos sus curvas de perímetro craneal. Es referido (Zvulunov et al.) este hecho asociado al grado de severidad que puede presentar el curso de esta enfermedad posteriormente y también encontrarlo asociado con mayor incidencia si los familiares afectados también la presentan aunque por otro lado no tiene suficiente valor predictivo de severidad. En nuestra serie la incidencia es similar a las de otros autores.

Los niños que tenían una corta estatura en relación con sus congéneres no han precisado estudios endocrinológicos ni tratamiento ya que se encontraban en el limite inferior de los parámetros de normalidad del crecimiento. La agudeza visual es muy difícil de evaluar en los niños de corta edad con glioma de nervio óptico, por ello los PEV han demostrado ser una prueba funcional no agresiva muy útil ya que su nivel de sensibilidad es alto en la detección y seguimiento de la afectación de la vía óptica desde los primeros estadios.

Creemos que es de gran importancia realizar valoraciones, estudios funcionales y neuropsicológicos

No hemos podido demostrar la correlación entre la presencia o ausencia de las lesiones talámicas (UBO) y los problemas cognitivos como describen otros autores.

Los problemas de aprendizaje y conducta específicos descritos por otros autores y confirmados en nuestra serie de edad infantil no solo son importantes por su destacable incidencia sino también por las dificultades de comprensión y manejo que representa para padres y profesores, precisando de terapeutas especializados para su atención. Creemos que es de gran importancia realizar valoraciones, estudios funcionales y neuropsicológicos de forma sistemática y poder ofrecer la atención adecuada lo más precoz posible estableciendo el entorno adecuado para favorecer las competencias y potenciales del desarrollo psicomotor. Debido a la gran complejidad y variabilidad de los síntomas, estos pacientes precisan consultar a lo largo de su vida a gran número y diferentes especialistas por lo que valoramos la necesidad de un trabajo multidisciplinar en equipo durante su seguimiento para optimizar recursos y resultados.

Assumpció Aracíl y Mercè Pineda

BIBLIOGRAFIA

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D.H. Gutmann. Recent Insights Into Neurofibromatosis Type I. Arch.Neurol. 1998; 55:778-780.

S. H. Huson, RAC Hughes. The Neurofibromatosis: A Pathogenetic and Clinical overview. 1994. Chapman and Hall, London.

E, Legius, M.J. Descheemaeber, J, Steparet et al. Neurofibromatosis type 1 in Chidhood: correlation of MRI findings with intelligence. Journal of Neurol. Neurosurg. and Psychatry. 1995; 59: 638-640.

K. North. Neurofibromatosis type 1 in chilhood. 1997. International. Review of Child Neurology series. Raven Press.

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M.H. Cnossen, A. De Goede-Bolder, K. M. Van den Broek, et al. A prospective 10 year follow up study of patiens with neurofibromatosis type I. Arch. Dis. Child. 1998;78:408-412.

Dr. Ignacio Pascual- Castroviejo. Neurofibromatosis. Editorial: Escuela libre editorial. Fundación ONCE. Madrid.2001.